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截瘫患者褥疮护理中的难题与对策

  防治褥疮是基础护理的重点,在医院管理活动中明确提出“非不可抗力因素造成的褥疮实行一票否决制”,故褥疮护理一直是临床护理的棘手难题。特别是截瘫病人,由于瘫痪肢体失去神经支配,除出现感觉障碍、运动丧失和大小便失禁外,皮肤也变得菲薄容易受损;同时因长期卧床、汗液尿液浸渍、营养不良等原因,一些骨突部位,如肩胛骨、骶尾部、足跟等处,长期受压致局部血液循环障碍使皮肤破溃出现褥疮,从而给病人和家属带来极大的痛苦和心理、经济负担,病人甚至因并发感染危及生命。针对截瘫病人发生褥疮的原因、护理难题与对策进行分析研究,现报告如下。

    1  临床资料

    2004年6月至今,我科先后收治因车祸、煤矿压砸伤致胸、腰椎骨折导致截瘫的病人共12例。病员均为青壮年和中年男性,平均年龄31岁。12例病人经当地医院治疗后转入我院继续治疗,均带有褥疮,伴有全身软组织损伤股骨锁骨肋骨骨折。其中Ⅲ期褥疮2例,Ⅱ期褥疮8例,Ⅰ期褥疮2例。褥疮面积最大为15cm×13cm,溃烂至骨,深约2cm;面积最小为1cm×3cm,以骶尾部居多,其次髋部、踝部、背部等处也可见不同程度的褥疮。发生褥疮的时间最长为1年,最短的为3天。

    2  护理难题

    (1)外伤致截瘫病人多为青壮年,因不能接受截瘫的现实而产生巨大的心理压力情绪恐惧、消极、烦躁,甚至自暴自弃;同时对褥疮引发的严重后果没有足够的认识,不配合褥疮的防治工作。

    (2)截瘫病人因情绪低落、被动卧床而食欲不振,消化不良,出现营养紊乱,体重急剧下降;又因褥疮感染,消耗增多,使机体处于明显的负氮平衡状态,皮肤和机体的抵抗力显著下降,致原有褥疮难愈易新发褥疮。

    (3)截瘫病人因感觉障碍,冬季为其保暖时不能对高温伤害作出反应,加之护理观察不及时易发生烫伤。

    (4)截瘫病人常伴有其他部位的骨折或软组织损伤,因疼痛而拒绝护理措施的实施,甚至发出“让我翻身还不如让我去死”的痛苦宣言,病人对翻身的恐惧增加了护理工作的难度。

    (5)病人因括约肌功能部分或完全丧失,造成了大小便失禁,使皮肤经常处于潮湿的环境中,不断受到恶性刺激,降低了皮肤的抵抗力,成为褥疮护理成功的一大障碍。

    (6)基层医院由于设备条件较差,无防治褥疮的气垫床或翻身床,给截瘫病人的褥疮护理造成了很大的困难。当病人因强烈护痛发生主动翻身不可能的时候,被动翻身也成为极其困难的事。

    (7)护理人员及家属在思想上的麻痹,成为褥疮已经愈合的截瘫病人再次发生褥疮的重要隐患。当截瘫病人的褥疮经过积极治疗开始生长新皮肤时,常因忽略了继续落实褥疮防治措施而再度出现皮肤损害。

    3  护理对策

    (1)拓展以病人为中心的整体护理,做好以人为本的人性化亲情式护理服务。当病人出现焦躁、悲观、失望等负性情绪时,在精神和心理上进行鼓励与安慰,生活上给予关怀和帮助,使病人感受温暖、友爱的氛围,疏散消极情绪和消除轻生念头,树立治疗的信心和生活的勇气。同时,用通俗易懂的语言向病人讲解褥疮治疗的必要性和严重后果,使病人充分了解和认识褥疮的危害,取得病人的理解和配合。

    (2)合理的饮食供给对褥疮病人是非常重要的。当病人损伤初期机体处于应急状态,此时静脉补充营养、血浆全血是较好的措施。与此同时,应尽力说服病人进食,认识“食物即药品”,并按病人平素的饮食习惯,自由选择爱吃的饭菜,并注意色、香、味俱佳,以促进食欲。良好的营养可保持和增强皮肤的功能,有效防止皮肤损害。

    (3)冬季使用热水袋等保暖用品时,应严格控制好温度在60℃左右,并用毛巾包裹,避免直接接触病人皮肤。同时在使用过程中,护理人员应定时监测保暖用品温度变化,观察皮肤有无红肿、水泡等烫伤表现。

    (4)面对因疼痛而拒绝翻身的病人,首先要做好心理护理,理解和安慰病人,消除病人对翻身的恐惧。向病人强调翻身对防治褥疮的重要性,并尽量采取病人感觉舒适的体位。翻身的原则是绝对防止脊柱受伤部位发生扭转及弯曲倾斜。一般在受伤早期,翻身时采取二人或三人翻身法,护理人员应做到动作协调一致,稳准轻柔,避免拖、拉、推等粗暴动作,并在受压部位垫软枕。如病人感觉疼痛,可缩短保持某一种体位的时间,增加翻身的频率,不必严格限制在每1~2h或2~3h,可40min、30min或20min。受伤后4周,截瘫进入晚期,骨折局部已趋于稳定,只需一人即可协助病人翻身。

    (5)截瘫病人的大小便失禁,造成皮肤及床单元被尿液或粪便污染,须及时更换并清洁会阴及肛周皮肤。对尿失禁的病人应采取导尿术、使用尿不湿或假性导尿法(避孕套末端开小孔,与一次性引流袋相连,避免尿液外漏),保持皮肤干燥。对大便失禁的病人,应及时用软纸轻轻擦拭或用温水清洗肛周皮肤,及时更换污染衣裤及床单元。

    (6)因基层医院的条件所限,在没有气垫床或翻身床的情况下,需对普通病床进行改良:拆除普通床垫,将厚约20cm,长、宽与床相符的高泡海绵垫铺于床上,将病人褥疮创面受压部位的海绵掏空,使褥疮创面充分暴露,防止受压和便于烧烫灵喷雾治疗。同时,因全身置于柔软的海绵垫,解除局部受压的不良状况,防止其他部位发生褥疮。

    (7)褥疮经过积极地治疗和护理后,创面逐渐干燥结痂,生长出新鲜的肉芽组织。此时的新皮肤非常薄弱,应继续坚持褥疮防治的常规措施,如定时翻身、保证营养、骨突处垫气圈等,否则再次发生褥疮的机会增大。护理人员、病人及家属要从思想上认识和重视截瘫病人二次发生褥疮的可能性,共同做好预防再次发生褥疮的各项工作。

    4  讨论

    褥疮又称压力性溃疡,在骨科胸腰椎损伤致截瘫的病人中高发。导致褥疮发生的原因是多元化的,其中最危险的因素是压力;褥疮好发于血运较差的部位,一旦出现,则愈合较慢,故重在预防,其中关键在于解除受压、加强营养和取得病人的配合;已发生褥疮,应根据个人的具体情况制定出适合个人的最佳治疗和护理方案,争取早治疗、早控制、早恢复。

 
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